資料請求（090212）

防草シートカタログ・価格表・サンプルなどの資料をお送りさせていただきますので、
下記の項目にご記入の上、登録するのボタンを押してください。

• 注）1．※のある項目は入力必須項目です。忘れずにご記入ください。
• 注）2．半角カナはご使用にならないで下さい。

• 1.下記のどちらかにチェックを入れてください。※

  • 法人
  • 個人

• 2.お名前　*法人のお客様は会社名ををご記入ください。※

• 3.フリガナ（お名前又は会社名）※

• 4.部署名　*法人のお客様のみご記入ください。

• 5.担当者名　*法人のお客様のみご記入ください。

• 6.フリガナ（担当者名）　*法人のお客様のみご記入ください。

• 7.郵便番号　*半角（例：916-0076）※

• 8.住所※

• 9.TEL　*半角（例：03-1234-5678）※

• 10.E-mail　*半角※

• 11.何を見てお知りになりましたか？※

  • 1.農業共済新聞
  • 2.日本農業新聞
  • 3.インターネット
  • 4.全国農業新聞
  • 5.現代農業
  • 6.知人の紹介
  • 7.新聞折込チラシ
  • 8.ハガキ
  • 9.その他

• 12.11.の質問でその他と答えた方は、何を見てお知りになられたか教えてください。

• 13.お使いになる用途を教えてください。※

  • 1.住宅周りの庭
  • 2.マンション敷地
  • 3.事業所敷地
  • 4.空き地
  • 5.不動産の土地
  • 6.駐車場
  • 7.農業関係
  • 8.その他
  • 9.農地水事業

• 14.13の質問でその他と答えた方は用途を教えてください。

• 15.雑草でお困りの点について教えてください

• 16.防草シートに関する資料の無料請求を希望される方はチェックを入れてください。（複数選択可）

  • 1.農地カタログ
  • 2.事業所カタログ
  • 3.宅地カタログ
  • 4.農地水資料

• 17.ご質問・ご要望などございましたらご入力ください。